衢州市医保报销政策

2018-08-07 阅读次数: 16518

当前衢州市医保报销政策

一、城镇职工基本医疗保险

(一)门诊报销政策

起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付比例

实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下定点医疗机构

其他二级以下定点医疗机构

二级定点医疗机构

三级定点医疗机构

市外联网医疗机构

在职人员

60%

55%

50%

45%

45%

退休人员

65%

60%

55%

50%

50%

备注:1、起付标准为300元,累计最高支付限额为3000元。

2、已办理异地定点的参保人员在异地安置地区与我市实行联网结算的定点医疗机构门诊刷卡就诊,参照衢州市内门诊统筹待遇标准。

(二)住院报销政策

职工基本医疗保险参保人员住院(含特殊病种门诊)医疗费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。

1、起付标准

 

首次到二级以下定点医疗机构

首次到二级和三级定点医疗机构

年度内多次且在不同等级定点医疗机构住院的

特殊病种门诊年度内无住院的

起付标准

400

800

从到同等级定点医疗机构的第二次住院起,按同级定点医疗机构首次的起付标准下降 200

从到同等级定点医疗机构的第三次住院起,不设起付标准

年度内住院起付标准累计上限为 1400 元。

年度内起付标准累计上限为 800 元。

2、起付标准以上至最高支付限额以下部分报销比例

起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付比例

二级以下

定点医疗机构住院的

二级和三级

定点医疗机构住院的

在职人员

87%

84%

退休人员

92%

89%

备注:累计最高支付限额为 21万元。

3、市外就医报销比例

参保人员经转诊到市外医疗机构住院的,列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人自负部分后再按以上规定结算。

 

转市外省内定点医疗机构的

转市外省内非定点但为当地定点医疗机构的

省外当地定点医疗机构的

个人先自负

5

10%

15%

备注:除以下几类特殊情形外,职工基本医疗保险参保人员未经转诊,自行到衢州市外定点医疗机构住院的,其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用,基金支付比例在规定标准的基础上下降 20 个百分点。

①同类疾病后续治疗人员,可凭当年第一次转诊记录直接选择原诊治的定点医疗机构进行治疗,比如癌症放化疗、骨折手术后续拆除钢板等;

②临时外出急性起病人员,可就近、就急到临时外出所在地医疗机构治疗;

③长期居住在外地人员,凭暂住证、学生证或从业(就学)单位有效证明,经参保地社保经办机构备案后在有效期内可直接到居住所在地联网定点医疗机构刷卡就诊。

其中第一类和第二类特殊情形由市县两级卫计部门指定医疗机构通过转诊平台认定,第三类特殊情形由市县(市、区)两级社保部门认定。

(三)大病报销政策

符合基本医疗保险支付范围的自付费用、浙江省大病保险特殊用药的费用和住院参保人员的专家远程医疗会诊补助纳入大病保险基金支付范围

城镇职工大病保险起付标准为2万元。起付标准以上部分统一按照90%补助,最高支付额增加到35万元。

二、城乡居民基本医疗保险

(一)门诊报销政策

 

 

二级以下定点医疗机构

实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构

二级以上定点医疗机构

统筹区外和统筹区内未联网结算医疗机构

起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付比例

40%

50%,一般诊疗费基金支付70%

普通门诊诊查费基金支付7

不予支付

备注:不设起付标准,累计最高支付限额为1500 元。

(二)住院报销政策

1、起付标准

 

首次到二级以下定点医疗机构的

首次到二级和三级定点医疗机构的

年度内多次且在不同等级定点医疗机构住院的

特殊病种门诊年度内无住院的

起付标准

400

800

从到同等级定点医疗机构的第二次住院起,按同级定点医疗机构首次的起付标准下降 200

从到同等级定点医疗机构的第三次住院起,不设起付标准

年度内多次住院起付标准累计上限为 1400 元。

年度内起付标准累计上限为 800 元。

2、报销比例

 

二级以下

定点医疗机构

二级

定点医疗机构

三级

定点医疗机构

起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付

70%

65%

60%

#统筹区内实施基本药物制度的医疗机构增加

+5%

+5%

+5%

#统筹区内实施药品零差率销售的医疗机构增加

+10%

+10%

/

备注:1、年度累计最高支付限额为15万元。

2、符合多个条件的,可以累加享受报销比例

 

3、县域外就医报销比例

    参保人员经转诊到县域外医疗机构住院的,列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人自负部分后再按以上规定结算。

 

转市内定点医疗机构的

转市外省内定点医疗机构的

省外当地定点医疗机构的

个人先自负

5

10%

15%

备注:1、除以下几类特殊情形外,职工基本医疗保险参保人员未经转诊,自行

到衢州市外定点医疗机构住院的,其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用,基

金支付比例在规定标准的基础上下降 20 个百分点。

①同类疾病后续治疗人员,可凭当年第一次转诊记录直接选择原诊治的定点医疗机构进行治疗,比如癌症放化疗、骨折手术后续拆除钢板等;

②临时外出急性起病人员,可就近、就急到临时外出所在地医疗机构治疗;

③长期居住在外地人员,凭暂住证、学生证或从业(就学)单位有效证明,经参保地社保经办机构备案后在有效期内可直接到居住所在地联网定点医疗机构刷卡就诊。

其中第一类和第二类特殊情形由市县两级卫计部门指定医疗机构通过转诊平台认定,第三类特殊情形由市县(市、区)两级社保部门认定。(详见附件二)

2、市区范围内(柯城区、衢江区)城乡居民基本医保参保人员在市区范围内医疗机构就诊不需要自负5%

4、未按规定办理住院转诊手续的,报销比例按规定将下降20个百分点

5、对在二级及以上医疗机构精神科、儿科、中医科(部分疾病或项目)三类专科疾病门诊就诊实行特殊政策,与上述三类疾病和专科相关的城乡居民参保人员到统筹区内的二级、三级医疗机构门诊就诊发生的符合基本医疗保险基金支付规定的最高支付限额以下的门诊医疗费用分别由基金支付 30%和 25%,最高支付限额以上的费用由参保人员个人承担。柯城区、衢江区城乡居民参保人员到市级医院精神科、儿科、中医科三类专科疾病门诊就诊享受上述同等待遇。具体报销范围规定如下:

1.衢州市范围内各精神专科医院,二级及以上综合性医院、中医院(中西医结合医院)、其他专科医院中依法设置的精神科开展各类精神疾病治疗的相关费用;

2.衢州市范围内各类二级及以上医院中依法设置的儿科对年龄在14周岁(含)以下儿童开展治疗的相关费用;

3.衢州市范围内各二级及以上中医院(中西医结合医院)、综合性医院及其他专科医院依法设置的中医科在开展中医骨伤、针刺和灸法项目的相关费用。

(三)大病保险报销政策

 

起付标准以上至12万元

12万元以上部分

城乡居民大病保险

报销比例

55%

60%

备注:1、起付标准为2万元

2、最高支付额为15万元

 

 

 


附列资料:

分级诊疗特殊情况认定

一、同类疾病后续治疗认定:患者之前已有因该疾病转诊上级医疗机构诊治记录的,本次可直接到原诊治的上级医疗机构就诊。出院结算前,患者或其家属可凭本次在上级医疗机构的入院记录等病历资料到原为其转诊的首诊医疗机构办理特殊情况认定。首诊医疗机构在核实该患者之前该类疾病的转诊记录及患者本次在上级医疗机构的入院记录等资料后,通过衢州市分级诊疗管理信息系统特殊情况认证流程将患者认定信息推送给社保经办机构,方便患者出院时在联网结算经治医疗机构直接刷卡报销;患者或其家属也可在出院时先自付医疗费用,后凭经治医疗机构出具的发票原件、出院小结、费用清单等到之前为其办理该疾病转诊的首诊医疗机构办理特殊情况认定,原首诊医疗机构在核实患者提供的病历资料及同类疾病转诊记录后,通过衢州市分级诊疗管理信息系统特殊情况认证流程将患者认定信息推送给社保经办机构,患者再到社保经办机构办理手工报销。

二、临时外出急性起病认定:患者外出期间因急性起病在统筹区外医疗机构急诊入院的,出院前可凭急诊病历到户籍地卫生院(社区卫生服务中心)办理特殊情况认定(非本市户籍城镇职工医保参保对象凭单位出具的务工证明或在衢暂住证明材料(暂住证、租房合同等)到单位所在地或现居住地卫生院(社区卫生服务中心)办理),负责认定卫生院(社区卫生服务中心)在核实患者提交资料后,通过衢州市分级诊疗管理信息系统特殊情况认证流程将患者认定信息推送给社保经办机构,方便患者直接在联网结算经治医院刷卡报销;也可由患者出院时先自付医疗费用,后凭经治医疗机构出具的急诊病历、发票原件、出院小结、费用清单等到户籍地卫生院(社区卫生服务中心)办理特殊情况认定(非本市户籍城镇职工医保参保对象认定单位及材料要求与出院前认定程序相同),由负责认定卫生院(社区卫生服务中心)通过衢州市分级诊疗管理信息系统特殊情况认证流程将患者认定信息推送给社保经办机构,患者再到社保经办机构办理手工报销。

三、长期居住在外地人员的登记备案:长期居住在外地人员,凭暂住证、学生证或从业(就学)单位有效证明,经参保地社保经办机构备案后在有效期内可直接到居住所在地联网定点医疗机构刷卡就诊。

1、已参加我市基本医疗保险的下列人员可申请异地定点医院:常住异地的离退休人员;参保单位外派时间在6个月以上的人员;在外地工作时间6个月以上的城镇灵活就业人员;

2、参保人员持申请材料(异地居住或工作证明)至参保地社保经办机构,经审核确定符合条件的,按要求填写《异地定点医院申请核定表》并加盖相应公章。定点医院及定点有效期以参保地社保经办机构核定意见为准,经核准30日后生效,一年内不得变更医疗机构,一年后需变更医疗机构,需重新申请;

3、异地定点有效期内因故回衢就医发生的列入基本医疗保险支付范围的住院费用,参照转院处理,其中异地定点在省内的由个人自理5%,再按基本医疗保险有关规定结算。

4、已申请异地定点医院的参保人员人员发生医疗费用时,因异地收费标准与我市收费标准不同,报销时须按照我市标准执行。

 

备注:第一类和第二类情形认定由市县两级卫计部门指定医疗机构通过转诊平台认定,第三类情形认定由市县(市、区)两级社保部门认定。