医保支付方式

从“按项目付费”到“按病种付费”的变革

将在全国更大范围内试点

近日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（以下简称通知），确定北京、天津、上海、南平等全国30个城市为国家试点城市。（具体名单附文末）

 “按病种”怎么付？

以探索建立DRG付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式，有助于医保支付方式改革向纵深推进。

什么是DRG付费体系？

它是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。简单地说，就是将医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”的医保支付方式。

按照国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》的要求，到2020年，医保支付方式改革逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

这两种付费方式有何不同？

“按项目付费”：简单地说就是按诊疗项目付费，如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。

“按病种付费”：则是将一项疾病的诊疗费用打包、定价，以作为医保支付的标准。

 为什么改？

为什么要改革“按项目付费”的支付，重点推行“按病种付费”？按照国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出，改革的一个目的在于“医保基金的预算管理”，说白了就是有限的医保基金要“省着花”。

国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春

       “按项目付费”，医院有多开药的动力，医保花的钱就会多；而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。

不过，向国春也提出，一方面要推动医疗机构“节约成本”；另一方面，也要注意保障患者治疗的“含金量”，避免医疗机构推诿重病人。

一种疾病比如规定了医保最多支付3000元，那医疗机构会不会尽量少开药？对此，向国春认为，推动“按病种付费”的改革要完善监管，应该对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”，加强医疗质量的监管来规范医疗机构的诊疗行为。

改革是一项综合的系统工程，此次国家医保局等部门的通知就特别提到了“提高医保基金使用效率”。通知要求，各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门以保障参保人员权益为出发点，完善政策，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率。

  如何试点？

医保支付方式的改革涉及面广，国家医保局等部门对此次改革的试点也作了明确部署。

按照要求，各省级医保部门会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组，同步建立专家团队。各试点城市成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构。

同时，国家医保局明确，深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省（区、市）应用DRG的医疗机构作为观察点单位。

按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，国家医保局要求，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

对于30城市的试点，国家医保局提出健全DRG付费的信息系统、制定用于医保支付的DRG分组、统一DRG医保信息采集、完善医保支付政策和经办管理流程、加强对医保定点医疗机构的管理等多项具体要求。

试点城市要组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据，在模拟测试阶段采集医疗机构相关数据，并统一报送。同时，试点城市需制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准。按照改革步骤，这项工作将推动实现DRG分组框架全国基本统一。

DRG付费国家试点城市名单

省（区、市）	试点城市
北京市	北京市
天津市	天津市
河北省	邯郸市
山西省	临汾市
内蒙古自治区	乌海市
辽宁省	沈阳市
吉林省	吉林市
黑龙江省	哈尔滨市
上海市	上海市
江苏省	无锡市
浙江省	金华市
安徽省	合肥市
福建省	南平市
江西省	上饶市
山东省	青岛市
河南省	安阳市
湖北省	武汉市
湖南省	湘潭市
广东省	佛山市
广西壮族自治区	梧州市
海南省	儋州市
重庆市	重庆市
四川省	攀枝花市
贵州省	六盘水市
云南省	昆明市
陕西省	西安市
甘肃省	庆阳市
青海省	西宁市
新疆维吾尔自治区	乌鲁木齐市
新疆生产建设兵团	乌鲁木齐市 （兵团直属、十一师、十二师）