职工医疗保险待遇

　　1、参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，起付标准以下的费用由个人承担。

　　起付标准按照不同类别定点医疗机构确定：社区卫生服务机构(包括乡镇卫生院，下同)200元，一类医疗机构300元，二类医疗机构600元，三类医疗机构900元。

　　参保人员在同一自然年度内出院后再次住院的，起付标准降低50%。

　　定点医疗机构类别标准由人力资源社会保障行政部门制定，社会保险经办机构按定点医疗机构类别标准确定医疗机构的类别。

　　2、超过起付标准、不超过最高支付限额的符合规定的住院医疗费用，统筹基金按照下列比例支付：

　　(一)在职职工住院的，统筹基金支付比例分别为：社区卫生服务机构95%，一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构88%;

　　(二)退休人员住院的，统筹基金支付比例分别为：社区卫生服务机构97%，一类医疗机构97%，二类医疗机构95%，三类医疗机构93%。

　　统筹基金最高支付限额年度累计为15万元。统筹基金自然年度内累计支付达到最高支付限额后，超出部分的医疗费用由职工商业补充医疗保险予以支付，具体办法按现行规定执行。

　　3、起付标准、统筹基金支付比例和统筹基金最高支付限额由人力资源社会保障行政部门公布，并根据职工医疗保险基金收支情况、当地经济发展水平和医疗消费水平适时调整。

　　4、将部分需长期在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊规定病种管理。门诊规定病种门诊治疗不设起付标准，实行定点治疗、限额管理。具体办法由市人力资源社会保障部门制定。

　　按照省有关规定，将临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)列入重特大疾病医疗待遇保障范围。

　　5、使用属于基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，以及基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品所发生的费用，个人负担一定比例后再按职工医疗保险的规定支付。个人负担比例由人力资源社会保障行政部门确定。

　　6、参加职工医疗保险且正常缴纳职工医疗保险费的灵活就业人员，其符合规定的生育医疗费用和计划生育手术费用纳入职工医疗保险统筹基金支付范围，待遇标准按生育保险有关规定执行。

　　7、参加职工医疗保险的用人单位出现下列情况的，其已经达到享受退休人员职工医疗保险待遇条件的退休人员继续享受职工医疗保险待遇。

　　(一)用人单位及其在职职工未按时足额缴费的;

　　(二)无在职职工的;

　　(三)用人单位破产、解散、撤销、注销的。

　　8、职工医疗保险统筹基金的支付范围按照有关规定执行，支付范围以外的其他费用，统筹基金不予支付。

　　9、下列医疗费用不纳入职工医疗保险基金支付范围：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应当由第三人负担的;

　　(三)应当由公共卫生负担的;

　　(四)在境外就医的。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由职工医疗保险基金先行支付。职工医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。